ŽIADATEĽ	..............................................................................................................................................
		Meno a priezvisko, adresa, telefonický kontakt

		..............................................................................................................................................
		Obchodné meno, sídlo, telefonický kontakt

V zastúpení 1)	..............................................................................................................................................
		Meno a priezvisko alebo obchodné meno, adresa ( sídlo ), telefonický kontakt

							
V  .....................................  dňa  ............................

							OBEC Lúčnica nad Žitavou
							
							č. 230
							951 88 Lúčnica nad Žitavou
Pečiatka podateľne

VEC :	Žiadosť o vyjadrenie k neexistencii stavby

Druh stavby           ...........................................................................................................................................
                                          (podľa listu vlastníctva napr. rodinný dom, sklad atď.)

Miesto stavby         Lúčnica nad Žitavou, .............................................................................................................................
                                                       (ulica, súpisné číslo, orientačné číslo))

Parcelné číslo        .........................................................  katastrálne územie - j 2)

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich vyššie uvedených osobných údajov prevádzkovateľovi Mestu Vráble podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré uvádzam na účely konaní podľa zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. 
Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 22 až § 28 zákona o ochrane osobných údajov.

                                                                                       		.................................................
									                   Podpis ( pečiatka )

PRÍLOHY 3) :

1) Doložiť splnomocnenie na preberanie písomností
2) Nehodiace sa preškrtnúť
3) Právoplatné rozhodnutie na odstránenie stavby